东方丝雨渐冻人罕见病关爱

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病友关爱
病友信息
  • 姓名
  • 性别
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  • 身份证号码
  • 现住址
  • 病前职业
  • 文化程度
  • 现工作状态
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  • 联系电话
患病情况
  • 疾病类型
  • 家族可有其他人患病
  • 发病时间
  • 发病部位 多选
  • 确诊时间
  • 确诊医院
  • 目前状况
  • 行走
  • 穿衣
  • 饮食
  • 呼吸
  • 语言
  • 服用过药物
  • 接收过治疗 多选
  • 医保情况
家庭状况
  • 监护人姓名
  • 与患者关系
  • 文化程度
  • 身份证号码
  • 联系电话
  • 职业
  • 工作状态
  • 家庭经济来源
  • 经济水平
  • 子女状况
  • 赡养老人情况
  • 是否雇佣护工
社会关注
  • 是否得到过社会救助
  • 希望得到的帮助
  • 备注