病友关爱

病友信息

姓名
性别男女
民族
身份证号码
现住址
病前职业
文化程度硕士及以上本科专科高中初中及以下
现工作状态上班病假病退退休失业
QQ号
联系电话
邮箱

患病情况

疾病类型
家族可有其他人患病有无
发病时间
发病部位手腿延髓其他
确诊时间
确诊医院
目前状况身高cm 体重kg
行走独立助行器轮椅卧床
穿衣自理半自理不能自理
饮食正常流食半流食鼻饲胃造瘘
鼻饲/胃造瘘时间
呼吸正常困难无创呼吸机气管切开
无创呼吸机/气管切开时间
语言正常含混无法语言使用辅具交流（视控、眼控）
服用过药物服用过药物个月其他
接收过治疗干细胞中药针灸其他
医保情况城镇医保农村医保没有医保

家庭状况

监护人姓名
与患者关系
文化程度硕士及以上本科专科高中初中及以下
身份证号码
联系电话
职业
工作状态在职请假退休失业
家庭经济来源
经济水平较高一般困难低保
子女状况已婚人; 未婚已工作人; 在校（大学人、高中人、初中及以下人）
赡养老人情况 60-69岁位; 70-79岁位; 80-89岁位; 90岁以上位;
是否雇佣护工是，雇佣护工人无

社会关注

是否得到过社会救助无是
希望得到的帮助医疗救助了解疾病知识学习护理方法经济支持心理疏导其他
备注 :